Khối u cơ trơn bàng quang trên siêu âm

Bệnh nhân Phạm Thị G., 59 tuổi, quê quán Hương Thủy, Thừa thiên-Huế, được chẩn đoán u cơ trơn bàng quang và điều trị thành công bằng cắt nội soi qua niệu đạo.

U cơ trơn bàng quang (leiomyoma of the bladder) là một bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 0,5% các loại khối u bàng quang, được Jackson mô tả lần đầu tiên năm 1870; thống kê trên y văn thế giới cho tới nay có khoảng 300 trường hợp được báo cáo [1, 2, 12]. U cơ trơn cũng có thể xuất phát từ niệu đạo, tỷ lệ gặp còn thấp hơn nữa, được Buttner mô tả lần đầu tiên năm 1894 [10], cho tới này có khoảng 45 trường hợp được thông báo trên y văn [12]. Ở Việt nam, qua nghiên cứu y văn trong nước, chưa có trường hợp nào được báo cáo. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện trường Đại học y dược Huế gần đây.

Bệnh nhân Phạm Thị G., 59 tuổi, quê quán Hương Thủy, Thừa thiên-Huế, nhập viện tại Khoa Nội bệnh viện trường ngày 18 tháng 8 năm 2008 vì đau thắt lưng bên phải với sốt cao rét run. Từ nhiều năm trước đó bệnh nhân đã có biểu hiện đi tiểu lắt nhắt dữ dội (ban ngày cứ mỗi 30 phút đi tiểu một lần, ban đêm tiểu khoảng 10 lần), kèm theo có đau rát, tiểu không tự chủ (són tiểu, có lúc tiểu khẩn không kìm được); không có tiểu máu, tiểu mủ. Gần đây tình trạng trên diễn biến ngày càng nặng thêm, cho đến khi xuất hiện sốt rét run, đau hố thắt lưng phải thì bệnh nhân đi viện.

Trong tiền sử bản thân, có mổ ruột thừa viêm từ lâu. Đặc biệt cách đây 3 năm bệnh nhân đã nhập viện vì tình trạng rối loạn tiểu tiện như trên; được soi bàng quang và phát hiện một khối u ở bàng quang nhưng chưa được điều trị gì; bệnh nhân về nhà tiếp tục chịu đựng tình trạng này.

Khám lâm sàng lúc vào viện nhận thấy thể trạng bệnh nhân gầy yếu (cao 1m50, nặng 42 kg, thiếu máu nhẹ), sốt 39°8; đau âm ỉ hố thắt lưng phải, tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng trong. Khám thực thể hệ tiết niệu không phát hiện thận lớn, tuy nhiên có cầu bàng quang mạn tính (cầu bàng quang trên mu khoảng 10 cm, mềm). Thăm khám bộ phận sinh dục ngoài không phát hiện khối u, không sa sinh dục. Thăm âm đạo không phát hiện bất thường. Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu: Nitrite (-), Blood (-), Pro (-), Leuco (+++); xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu: cầu khuẩn Gram (+) rải rác; Creatinine máu: 129,4µmol/l; siêu âm tiết niệu phát hiện hai thận giãn độ hai, hai niệu quản giãn tới sát thành bàng quang, không có sỏi tiết niệu, thành bàng quang có nhiều hang hốc (túi thừa), tại cố bàng quang có khối u lớn kích thước khoảng 6x6x5cm, trải rộng từ vị trí 3 đến 6h, có tăng sinh mạch máu trong u (Hình 1).

Được chẩn đoán viêm thận bể thận phải cấp do trào ngược bàng quang-niệu quản, khả năng do ứ đọng mạn tính trong bàng quang vì tắc nghẽn đường ra của đường tiết niệu dưới (outlet obstruction) do u. Chuyển khoa Ngoại, sau một tuần điều trị với kháng sinh, bệnh nhân hết sốt, được phẫu thuật nội soi ngày 26 tháng 8 năm 2008. 

Đặt máy soi vào bàng quang, có cảm giác có vật cản tại cổ bàng quang; nước tiểu trong. Quan sát thấy thành bàng quang có nhiều hang hốc; phát hiện ngay tại cổ bàng quang có một khối u lớn che lấp gần toàn bộ cổ bàng quang, bề mặt trơn láng (không có múi, không có chồi hoặc lóet sùi), chân u rộng, trải dài từ vị trí 3-6 giờ của cổ bàng quang và lan vào ½ trái của tam giác bàng quang, kích thước của khối u khoảng 6 cm đường kính. Hai lỗ niệu quản không bị xâm lấn. Tiến hành cắt u qua nội soi, tổ chức u màu trắng, đồng nhất, ít mạch máu tăng sinh nên ít chảy máu. Cắt toàn bộ khối u, đến sát thành bàng quang. Tổng khối lượng các mảnh cắt được khoảng 80gr. Cầm máu diện cắt. Đặt Foley 2 nhánh rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý. Diễn biến hậu phẫu thuận lợi, ngừng rửa bàng quang sau 24h. 

Kết quả xét nghiệm mô học: hình ảnh vi thể cho thấy các bó sợi cơ trơn kích thước đều, xếp song song cạnh nhau, một số vùng thoái hóa nhầy; kết luận: u cơ trơn lành tính (leiomyoma).

Bệnh nhân được rút thông tiểu ngày thứ 4 sau mổ, tự tiểu tốt; ra viện ngày thứ 6 sau mổ và được hẹn tái khám sau 3 tháng.

U cơ trơn đường niệu nói chung và u cơ trơn bàng quang nói riêng là một loại tổn thương lành tính hiếm gặp, chiếm khoảng 0,5 đến 5% các loại u nguyên phát của đường bài niệu. Mặc dù hiếm gặp, nhưng u cơ trơn ở bàng quang chiếm tỷ lệ khoảng 35% các loại u lành tính tại cơ quan này [6, 12]. U có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của đường niệu.U cơ trơn đường niệu có thể phát triển ở thận, bàng quang, tiền liệt tuyến, mào tinh, thừng tinh, túi tinh hoặc bìu. Về kích thước, u có thể chỉ lớn vài mm cho đến 30cm, có trường hợp u nặng đến 9kg [1, 3].

Về nguyên nhân phát sinh khối u, cho tới nay vẫn chưa có bằng chứng chính xác; tuy nhiên có bốn giả thuyết được đưa ra: (1) do quá trình viêm (inflammation), (2) tăng sản quanh mạch máu, (3) nội tiết và (4) loạn sản [1,12].

U cơ trơn bàng quang thường xảy ra ở phụ nữ còn trong tuổi sinh đẻ, do đó Oestrogen được cho là yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của loại u này; tuy nhiên cho tới nay chưa có nghiên cứu nào chứng minh được giả thuyết đó.

Kurokawa đã nghiên cứu một trường hợp u cơ trơn cạnh niệu đạo, bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch, nhận thấy nhân các tế bào khối u bắt màu với các receptor oestrogen α (ERα), β (ERβ) và receptor progesterone (PR).

Các tác giả không đồng ý với giả thuyết u phát triển dưới sự tác động của hormone buồng trứng dựa trên những trường hợp u phát triển sau thời kỳ mãn kinh hoặc nhiều trường hợp có xu hướng tăng kích thước nhanh sau khi người phụ nữ sinh con [7].

Các hormone steroide, trong đó có hormone buồng trứng, hoạt động thông qua các thụ thể đặc hiệu tại các tế bào đích. Mô của cơ quan sinh sản, đường niệu dưới, và hệ tim mạch là những vị trí có thể thay đổi dưới tác dụng của hormone buồng trứng thông qua các thụ thể đặc hiệu. Sự phát triển của u cơ trơn chịu ảnh hưởng bởi progesterone mạnh hơn oestrogen. Nghiên cứu cũng cho thấy rằng điều trị nội khoa bảo tồn bằng Gonadotropin-releasing hormone Agonist có thể làm chậm lại sự phát triển của khối u.

Có ba dạng chiều hướng phát triển của khối u cơ trơn so với thành bàng quang: (1) phát triển về phía lòng bàng quang, u có cuống hay không có cuống, chiếm 63%, (2) phát triển ra ngoài thành bàng quang, chiếm 30% và (3) phát triển trong thành bàng quang, hiếm hơn, chiếm 7% [1,12].  

Triệu chứng lâm sàng của u cơ trơn bàng quang rất đa dạng, tùy thuộc vị trí và kích thước của u.

Các khối u phát triển về phía lòng bàng quang gây ra các triệu chứng rõ nhất với rối loạn tiểu tiện dạng đái nhiều lần, đái rắt buốt, đái khó; một số trường hợp còn có đái không tự chủ nếu u xuất phát từ cổ bàng quang hoặc trong lòng niệu đạo [1, 12]. Mặc dù là u lành tính nhưng tằng dần về kích thước, dần dần sẽ gây chèn ép lỗ niệu quản một bên hoặc hai bên, tắc nghẽn cổ bàng quang gây ứ đọng mạn tính trong bàng quang dẫn tới trào ngược bàng quang niệu quản hai bên, như trường hợp của chúng tôi, với biến chứng xa hơn là viêm thận bể thận hoặc suy thận [9].

Các khối u phát triển ra ngoài thành bàng quang thì thường ít có triệu chứng; nếu có thì thường là do có kích thước lớn, gây chèn ép các cơ quan kế cận, gây đau hạ vị lan tỏa, dễ nhầm với đau do vấn đề phụ khoa (u nang buồng trứng, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung…) [2].

Triệu chứng thực thể thường là nghèo nàn [12], chỉ phát hiện rõ khi khối u mọc lồi ra ngoài niệu đạo ở phụ nữ, hoặc u ở cổ và thành sau bàng quang thì có thể phát hiện được qua thăm âm đạo hoặc trực tràng [1].

Đa số các tác giả nhấn mạnh đến việc chẩn đoán xác định khối u là dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI) và soi bàng quang [1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12].

Siêu âm vùng hạ vị có thể phát hiện khối u tròn đều, có thể có thùy, mật độ đồng nhất, có độ cản âm thấp được bao phủ bởi lớp niêm mạc bàng quang lành lặn có độ tăng âm cao hơn [1,12]. Chụp niệu đồ tĩnh mạch chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tình trạng ảnh hưởng của đường niệu trên do khối u chèn ép trực tiếp lên niệu quản hay gián tiếp qua tắc nghẽn mạn tính tại bàng quang gây trào ngược. Chụp bàng quang cho thấy hình ảnh khuyết sáng (filling defect) ở cổ bàng quang.

MRI được xem là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán loại u này: khối u tròn, đồng nhất, tín hiệu trung bình ở T1 và tín hiệu kém ở T2.

Tuy nhiên để chẩn đoán xác định bản chất u cơ trơn bàng quang thì phải dựa trên giải phẫu bệnh lý, đặc biệt là trong trường hợp xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trước mổ không cho phép chẩn đoán xác định khối u cơ trơn lành tính [2]. Hình ảnh vi thể điển hình của u cơ trơn lành tính là các bó sợi cơ trơn nằm song song cạnh nhau, không có tình trạng phân bào (mitosis), không có nhân quái, nhân chia. Làm hóa mô miễn dịch thấy phản ứng với kháng thể kháng actine (anti-actine) và kháng desmine (anti-desmine) dương tính [1]. Một số trường hợp có phản ứng dương tính với thụ thể hormone steroide chứng tỏ sự phát triển của u cơ trơn bang quang chịu sự tác động của các hormone này [1, 7].

Chẩn đoán phân biệt u cơ trơn bàng quang trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chủ yếu với: u máu (haemangioma), pheochromocytoma và đặc biệt là u cơ trơn ác tính của bàng quang (leiomyosarcoma) [12]; ở nam giới nếu u cơ trơn bang quang phát triển ở vùng cổ hay tam giác bàng quang có thể nhầm với u lành tính tiền liệt [1].

Đối với những khối u nhỏ, không triệu chứng, giống như đối với u cơ trơn tử cung, đa số các tác giả chủ trương không điều trị, mà chủ yếu là theo dõi diễn tiến [1]. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật để điều trị u cơ trơn bàng quang tùy thuộc vị trí và kích thước của khối u. Các phương pháp đã được áp dụng là: cắt u nội soi qua niệu đạo, mổ mở bóc u hoặc cắt bàng quang bán phần. Có tác giả thực hiện việc bó bỏ khối u qua nội soi ổ bụng (laparoscopy) [4]. Một số trường hợp u lớn, biến chứng chảy máu nhiều đã phải điều trị bằng cắt bàng quang-tiền liệt tuyến và làm Bricker [1].

Cắt u nội soi qua niệu đạo được chỉ định cho những khối u có kích thước nhỏ, nằm dưới niêm mạc vùng tam giác bang quang hay cổ bàng quang. Các khối u có kích thước lớn, nằm ở đáy bàng quang hoặc chiếm toàn bộ bề dày thành bàng quang thì không nên áp dụng phương pháp này, mà nên điều trị bằng mổ mở cắt bàng quang bán phần hoặc bóc nhân u (enucleation) [1]. Cắt bán phần bàng quang kèm khối u có thể thực hiện được bằng mổ nội soi ổ bụng nếu khối u nhỏ, nằm ở vị trí di động của bàng quang (đáy), dễ dàng xác định gới hạn của u [4].

Bản chất khối u là lánh tính do đó tiến triển thuận lợi. Y văn trên thế giới chỉ cho thấy có một trường hợp u tái phát [1].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1. ANDREOU A, PFISTER C, BEN AMNA M, TAPON E, GOBET F, GRISE P. Léiomyome vésical. Approche diagnostique et thérapeutique. Progrès en Urologie (2003), 13, 693-697.

2. BRYCKAERT PE, CECCALDI PF, BANCHERI F, STAERMAN F. Algies pelviennes d’un léiomyome de vessie : difficulté diagnostique et radiologique. Progrès en Urologie (2002), 12, 1299-1301

3. GAYNOR-KRUPNICK DM, KREDER KJ. The bladder neck leiomyoma presenting as voiding dysfunction. The journal of Urology, Vol. 172, 249–250, July 2004.

4. GOLDMAN HB, McACHRAN SE, MacLENNAN GT. Leiomyoma of the Urethra and Bladder. The journal of Urology, Vol. 177, 1890, May 2007.

5. JESCHKE K, WAKONIG J, WINZELY M, HENNING K. Laparoscopic partial cystectomy for leiomyoma of the bladder wall. The journal of Urology, Vol. 168, 2115–2116, November 2002.

6. KHALLOUK A, WALLERAND H, KLEINCLAUSS F, DEBIÈRE F, BITTARD H, BERNARDINI S. Le léiomyome de vessie traité par résection endoscopique transuréthrale. Progrès en Urologie (2005), 15, 1135-1137.

7. KIRSH ẸJ, SUDAKOFF G, GARY D, STEINBERG GD, STRAUS FH, II, GLENN S. GERBER GS. Leiomyoma of the bladder causing ureteral and bladder outlet obstruction. The journal of Urology, Vol. 157. 1843, May 1997.

8. KUROKAWA S, KOJIMA Y, TOZAWA K, HAYASHI Y, SASAKI S, KOHRI K. Female paraurethral leiomyoma: Immunohistochemical Approach to the relationship between leiomyoma and Ovarian hormones. The journal of Urology, Vol. 167, 1403–1404, March 2002.

9. LEE MC, LEE SD, KUO HT, HUANG TW. Obstructive leiomyoma of the female urethra: report of a case. The journal of Urology, Vol. 153,420-421, February 1995.

10. LEUNG YL, LEE F, TAM PC. Leiomyoma of female urethra causing acute urinary retention and acute renal failure. The journal of Urology, Vol. 158, 1911-1912, November 1997.

11. RIVIERE P, BODIN R, BERNARD G, DELIGNE E, PEYROMAURE M, PONTIES JE. Léïomyome de l’urètre feminine. Progrès en Urologie (2004), 14, 1196-1198.

12. SAIDI R, LEFI M, TOUFFAHI M, FARHANE S, SAAD H. Le léiomyome de la vessie. Progrès en Urologie (2002), 12, 493-496.